DEŞARJ İZİN BAŞVURU FORMU
A. GENEL BİLGİLER
1. Kurum, Kuruluş veya İşletmenin Ticari Ünvanı
2. Haberleşme Adresi
3. Tesisin bulunduğu yöre ve adresi
4. Sektör Türü
(Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliği Tablo 5-21’de verilen sektörler esas alınacaktır.)
5. Tesisin Ana Üretimi
(Yan Ürünler de belirtilecektir.)
_________________Ürün________________Cinsi________ __Kapasitesi
........................................... ................................ ..........................
.......................................... .................................. ...........................
.......................................... .................................... .........................
.......................................... .......................................... .................................
6. Çalışma periyodu hakkında bilgiler
a) Toplam Çalışma Süresi (İş günü / yıl )
b) Sürekli veya kesikli
(kesikli ise günde ortalama çalıştığı süre )
c) Vardiya sayısı
7. Toplam Personel Sayısı *
a) Yönetici
b) İdari Personel
c) İşçi
d) Diğer
B. TEKNİK BİLGİLER
1. Kullanılan hammaddeler ve miktarları
2. Kullanılan su miktarı ve kaynakları
______________________Kaynağı_____________________ _____Miktarı (m3 / gün)
Proses Suyu ......................................... ........................................
Kullanma Suyu .......................................... ........................................
Soğutma Suyu ........................................... ...........................................
Diğer ................................. .........................................
3. Yukarıda belirtilen sular ile ilgili olarak kullanımdan önce su tasfiyesi yapılıp yapılmadığı
Katı...............................ton / gün
Sıvı .............................m3 / gün
Gaz.............................m3 / gün
4. İşletmenin oluşturduğu atık türleri ve miktarları
5. Deşarjların yapıldığı alıcı ortam (akarsu, göl, deniz v.b. )
6. Atıksu özelliklerinin beyanı ( Su kirliliği Kontrolü Yönetliğine göre Tablo 5-21 arasındaki ilgili sektörlere ait tabloda verilen atıksu parametreleri esas alınacaktır.)
7. İşletmede bulunan yan tesislerden ( lojman, kafeterya v.b.) çıkacak atıksuların miktarı ve bu atıksuların verileceği yere ilişkin bilgiler.
8. Çevre kirlenmesine karşı alınan veya alınacak tedbirler (arıtma tesisi, çamur giderme yönetimi, katı atık giderme işlemleri, hava kirliliği kontrolü v.b.)
C. TESİSİN YETKİLİ ELEMANLARI
a) Genel Müdür
b) Teknik Müdür
c) Dökümanlardan sorumlu olan, gerektiğinde ilişki kurulabilecek, Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliği’nin 52/C maddesinde tanımlanmış yetkili elemanın adı, soyadı, ünvanı, tel :
İmza, Tarih
*Gelecek üç yıl içinde öngörülen değişiklikler ayrıca belirtilecektir.



Alıntı ile Cevapla
Bu Konuyu Paylaşın !